ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22508

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี ห้องประชุมเฉลิมราชสมบัติ ชั้น 9

เพื่อ --ประชุมวิชาการเรื่องโรคหัวใจและเตรียมความพร้อมระดับปฐมภูมิ ปี ๒๕๕๘ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 28-08-2558 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 02-09-2558 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วิชา มาลา 2. นางมนัสวี เจริญพันธุ์ 3. นางทัชชา เพ็ชรกอง

4. นางเดือนนภา อินยิ้ม 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน