ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22514

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านทำกุญแจ กม.10 + ปั้มน้ำมันอู่ตะเภา + ร้านขายต้นไม้

เพื่อ --ทำกุญแจ +เติมน้ำมัน + ซื้อกระถางต้นไม้ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 31-08-2558 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 01-09-2558 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.เมวดี แวงรรณ 2. นายอุทัย ต้อยเหม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน