ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22526

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สตอเบอรี่เทราวน์ จ.ระยอง

เพื่อ --ไปรับ คณะประชุมทีมหมอครอบครัว มีคนนั่ง 9 คน

ในวันที่ี่ 31-08-2558 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 09-09-2558 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล และคณะอีก 8 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน