ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22530

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลพานทอง

เพื่อ --ไปศึกษาดูงานโปรแกรมพัฒนาบุคลากร มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-09-2558 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 02-09-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. คุณธนัญญา ทองปั้น 2. คุณทิพย์วรรณ คุ่ยจาด 3. คุณฤทัยรัตน์ บำรุงพงษ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน