ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22567

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนอนุบาลบ้านเตาถ่าน

เพื่อ --ขนเครื่องมือออกหน่วยกลับโรงพยาบาล(มีเจ้าหน้าที่รออยู่ที่โรงเรียน) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 07-09-2558 เวลา 14.30 ถึงวันที่ 09-09-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน