ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22587

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านอาหารในตำบลพลูตาหลวง

เพื่อ --ตรวจประเเมินร้านอาหารและสารปนเปื้อน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 15-09-2558 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 16-09-2558 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นัธทรี นิติสุข 2. วรรณนิลน นิลรัตน์ 3. สมจิตร เหมบุตร

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน