ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22632

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.แหลมฉบัง

เพื่อ --ศึกษาดูงาน เรียกเก็บตามจ่าย ลูกหนี้ เจ้าหนี้ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 28-09-2558 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 29-09-2558 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจุรีรัตน์ คงวิจิตร 2. นางวราภรณ์ วรรณวิจิตร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน