ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22653

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสัตหีบ (ส่ง - รับกลับ)

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-10-2558 เวลา 18.00 ถึงวันที่ 11-10-2558 เวลา 22.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา บุญรอดรักษ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน