ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22656

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.พานทอง

เพื่อ --ดูโปรแกรม มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 06-10-2558 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 09-10-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจุรีรัตน์ คงวิจิตร 2. น.ส.วราภรณ์ วรรณวิสิทธิ์ 3. น.ส.จำเนียร

4. น.ส.ธนสร 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน