ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22664

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมงบลงทุน ปี 59 มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 08-10-2558 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 09-10-2558 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางทิพย์วรรณ คุ่ยจาด 2. น.ส.ธนสร ดิษเจริญ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน