ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22675

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) 121/218 หมู่ 3 ต. พลูตาหลวง อ. สัตหีบ

เพื่อ --ไปเยี่ยมผู้ป่วย นางสังเวียน ปลื้มสุข มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 12-10-2558 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 13-10-2558 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมนัสวี เจริญพันธุ์ 2. นางสุทธิวรรณ สุทธิโกศล 3. นางปารดา จินเสน

4. นางสำเนียง สุดคุ้ม 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน