ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22677

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ไปวัดคลองบางไผ่ กม.12

เพื่อ --ทำบุญเด็กเสียชีวิต มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 12-10-2558 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 13-10-2558 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผอ สุกิจ 2. ธนัญญา 3. เพชรา

4. ห้องคลอด 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน