ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22686

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --รับบัตรเลือกตั้งสหกรณ์ชลบุรี มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 15-10-2558 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 21-10-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางธนัญญา ทองปั้น 2. พี่นวล แพทย์แผนไทย 3. น.ส.เมวดี แวงวรรณ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน