ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22688

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ออกหน่วยปฐมพยาบาลปั่นจักรยาน หนองจับเต่า ambulance 2

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาลปั่นจักรยาน หนองจับเต่า มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 15-10-2558 เวลา 04.00 ถึงวันที่ 17-10-2558 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา บุญรอดรักษ์ 2. ธัญรัศม์ ปานแดง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน