เลขที่ขอ
22701
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
อบต.ชลบุรี
เพื่อ
--ขอยืมคูหาเลือกตั้ง 2 คูหา กล่องหยอดบัตร 3 กล่อง
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
19-10-2558
เวลา
08.00
ถึงวันที่
20-10-2558
เวลา
10.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
น.ส.เมวดี แวงวรรณ 2.
นายสมชาย แก่นจันทร์ 3.
นายอุทัย ต้อยเหม
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
