ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22702

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลาประชาคมอำเภอสัตหีบ

เพื่อ --วางพวงมาลา มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 19-10-2558 เวลา 06.15 ถึงวันที่ 23-10-2558 เวลา 09.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผอ.สุกิจ พึ่งเกศสุนทร 2. นางพิมล เทพเสถียร 3. น.ส.ทิพรัตน์ ชมภูพื้น

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน