ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22742

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ต.สัตหีบ ต.นาจอมเทียน ต.บางเสร่

เพื่อ --ติดตามเยี่ยมผู้ป่วยวัณโรค มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 02-11-2558 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 04-11-2558 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นัธทรี 2. จันทร์เพ็ญ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน