ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22746

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ปั้มน้ำมันอู่ตะเภา + ร้านโคตรถูก

เพื่อ --แก้ไขป้าย และ เติมน้ำมัน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 04-11-2558 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 05-11-2558 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.เมวดี แวงวรรณ 2. นายสมชาย แก่นจันทร์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน