ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22783

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนเลิศปัญญา

เพื่อ --ขนเครื่องมือออกหน่วยกลับโรงพยาบาล ส่งของนึ่งที่ซับพลาย ส่งผ้าซัก และทิ้งขยะติดเชื้อ มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 12-11-2558 เวลา 14.30 ถึงวันที่ 16-11-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน