ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22784

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ที่ทำงานผู้ใหญ่บ้าน หมู่ 2 พื้นที่ตำบลพลูตาหลวง ( รถตู้)

เพื่อ --นำนักศึกษานิสิตแพทย์ออกน่อยบริการชุมชน มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 13-11-2558 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 15-11-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล และคณะ นักศึก 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน