เลขที่ขอ
22794
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รพ.สต.เขาคันธมาทน์
เพื่อ
-ขนเครื่องมือออกหน่วยไปติดตั้ง ขอรถทั้งวัน -ออกหน่วยพอสว ที่รพ.สต.เขาคันธมาทน์.
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
13-11-2558
เวลา
08.30
ถึงวันที่
17-11-2558
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2.
นางนิภาวรรณ ยอดทอง 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
