ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22803

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรรเรียนพลูตาหลวงฯ

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล+รถแอมฯ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 17-11-2558 เวลา 04.50 ถึงวันที่ 22-11-2558 เวลา 8.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา บุญรอดรักษ์ 2. ธัญรัศม์ ปานแดง 3. OPD 2 คน

4. ศิขรินทร์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน