ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22812

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.รามาธิบดี กทม.

เพื่อ --รับผ้าผู้ป่วยที่ร พ.. รามาธิบดี บริจาค มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 18-11-2558 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 21-11-2558 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเพ็ญประภา คงรัตน์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน