ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22813

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) จุดรับบริการแจ้งเรือประมง เข้า-อกก แสมสาร ต.แสมสาร อ.สัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาลเคลื่อนที่ ambulance 2 มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 18-11-2558 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 19-11-2558 เวลา 19.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจริญญา บุญรอดรักษ์ 2. นางดวงฤดี บัวสด 3. นายศิขรินทร์ ผ่องผิวเผือก

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน