ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22831

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุมการพัฒนาระบบบริการสุขภาพสาขาไต มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 20-11-2558 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 24-11-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.อภิญญา วงค์แก้ว 2. นางอมร ฐานะวุฒิ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน