ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22832

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านขลอด

เพื่อ --เอาของนึ่งจากซับพลายไปส่งที่โรงเรียนบ้านขลอด และบ่ายรับของกลับมานึ่งที่ซับพลาย มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 20-11-2558 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 23-11-2558 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน