ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22860

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม1-ม8 พลูตาหลวง

เพื่อ --เจาะเลือด เยี่ยมบ้าน คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 27-11-2558 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 30-11-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 2. วาสนา กันแก้ว 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน