ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22887

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ต.นาจอมเทียน

เพื่อ --เยี่ยมผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 02-12-2558 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 04-12-2558 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร 2. สมทรง 3. เลขาชมรมเครือข่าย ผส.

4. สุนีย์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน