เลขที่ขอ
22920
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รพศ.ชลบุรี
เพื่อ
--รักษาต่อเนื่อง
มีคนนั่ง
5
คน
ในวันที่
ี่
11-12-2558
เวลา
15.00
ถึงวันที่
11-12-2558
เวลา
19.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นายกิจนะ คชนิล 2.
นางพัชรี กองประมูล 3.
นางอรวรรณ มุ้ยแก้ว
4.
นางอัมพร มุทโชติ 5.
น.ส.ปวีณา แสงศรี
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
