ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22935

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านสัตหีบ

เพื่อ --ขนเครื่องมือออกหน่วยไปติดตั้งที่โรงเรียน และบ่ายรับเครื่องมือมานึ่งที่ซับพลาย มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 15-12-2558 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 22-12-2558 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน