เลขที่ขอ
22944
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รพศ.ชลบุรี
เพื่อ
--รพ.ชลบุรี
มีคนนั่ง
4
คน
ในวันที่
ี่
17-12-2558
เวลา
16.00
ถึงวันที่
16-12-2558
เวลา
20.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นายวิโรจน์ วงษ์บัณฑิตย์ 2.
น.ส.วรางคณา พัฒนกิจ 3.
น.ส.พรพิมล
4.
น.ส.สมพิศ กัลปพฤกษ์ 5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
