ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22947

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดเทพประสิทธิ เตาถ่าน

เพื่อ --ออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 17-12-2558 เวลา 07.40 ถึงวันที่ 18-12-2558 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา 2. ห้องยา 1 3. เพ็ญประภา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน