ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22967

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เทศบาลเขตรอุดมศักดิ์

เพื่อ --ประชุมกองทุนเขตรอุดมศักดิ์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 21-12-2558 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 22-12-2558 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร เหมบุตร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน