ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22974

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม1-ม8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ --นำนักศึกษานิสิตแพทย์ออกน่อยบริการชุมชน มีคนนั่ง 17 คน

ในวันที่ี่ 22-12-2558 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 25-12-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. บัวแก้ว แต่งแดน และคณะ นักศึกษ 2. และคณะ นักศึกษาแพทย์ 17 คน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน