ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22975

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานควบคุมป้องกันโรคที่ 2 จ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมงานและนำเสนอข้อมูลด้านอุบัติเหตุ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 22-12-2558 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 23-12-2558 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา บุญรอดรักษ์ 2. ขจรพงศ์ (สสอ) 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน