ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22976

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ห้องประชุมอินทนิล1 วิทยาลัยการสาธารณสุขสิรินธร จ.ชลบุรี

เพื่อ --พัฒนาศักยภาพฟื้นฟูความรู้เจ้าหน้าที่ในเรื่องการตรวจเต้านมด้วยตนเองฯ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 22-12-2558 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 29-12-2558 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางบัวแก้ว แต่งแดน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน