ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22998

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สนามกีฬาศรีพะโล(รถตู้1คัน,รถปิ๊กอัพ1คัน)

เพื่อ --แข่งกีฬา มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 24-12-2558 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 02-12-2558 เวลา 22.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน