ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23007

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบจ.ชลบุรี ณ ห้องประชุมแก้วเจ้าจอม

เพื่อ --อบรมเชิงปฏิบัติการพัฒนาศักยภาพครู ก. ในการฝึกอบรมผู้ดูแลผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-12-2558 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 05-01-2559 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน