ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23027

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ณ โรงแรมโกลเด้น ซิตี้ จังหวัดระยอง

เพื่อ --ประชุมเชิงปฏิบัติการส่งเสริมมาตรฐานระบบบริการสุขภาพ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 30-12-2558 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 08-01-2559 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.สุกิจ พึ่งเกศสุนทร 2. นางวรรณนลิน นิลรัตน์ 3. น.ส.เมวดี แวงวรรณ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน