เลขที่ขอ
23040
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
โรงพยาบาลชลบุรี
เพื่อ
--ประชุมโครงการวิชาการเพื่อเพิ่มศักยภาพการดูแลทารกแรกเกิด
มีคนนั่ง
4
คน
ในวันที่
ี่
06-01-2559
เวลา
07.30
ถึงวันที่
06-01-2559
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
คุณกัญญา ปานสุวรรณ 2.
คุณสุกันยา คงสวัสดิ์ 3.
คุณกฤษดาพร สีชั่งชัย
4.
คุณสุโรดม มณีเรือง 5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
