ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23079

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งต่อ นายวิชัย เธียรธีรวิทย์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 19-01-2559 เวลา 23.10 ถึงวันที่ 18-01-2559 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. กฤษฎาภรณ์ 2. เกษรามาศ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน