ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23102

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนสัตหีบเขตฐานทัพ สาขา1

เพื่อ --ออกหน่วยทำฟันเด็ก..เช่าขนเครื่องมือออกหน่วยไปติดตั้ง.บ่ายเอาเครื่องมือกลับมานึ่งฆ่าเชื้อ มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 25-01-2559 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 02-02-2559 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน