ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23108

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมชลอินเตอร์

เพื่อ --ประชุมวิชาการทางทันตกรรม มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-01-2559 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 27-01-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวรินทร นาคนิยม 2. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน