ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23110

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ไปรพ.บางละมุง

เพื่อ --refer ผู้ป่วย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 26-01-2559 เวลา 20.30 ถึงวันที่ 26-01-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.กฤษดาภรณ์ สิงห์ช่างชัย 2. นายสมร คำเสน 3. ญาตินายสมร คำเสน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน