ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23114

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --refer ผู้ป่วยไปรักษาต่อ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 28-01-2559 เวลา 21.00 ถึงวันที่ 28-01-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.วรางคณา พัฒนกิจ 2. ผุ้ช่วยพยาบาล-เจนนี่ 3. ผู้ป่วย

4. ญาติผุ้ป่วย 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน