ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23124

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมซีแซนด์ซัน บางเสร่

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 29-01-2559 เวลา 14.30 ถึงวันที่ 31-01-2559 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.สุกิจ พึ่งเกตสุนทร 2. นางจริญญา 3. นางธัญรัศม์

4. นายศิขรินทร์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน