ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23127

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.พระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา

เพื่อ --รักษาต่อเนื่อง ตามสิทธิ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 29-01-2559 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 29-01-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายวิโรจน์ วงษ์บัณฑิตย์ 2. นาพัชรี อินทโช 3. นายประยงค์ ยะก๊บ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน