ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23130

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรม ดี วารี จอมเทียนบีช

เพื่อ --อบรมเรื่องการพัฒนาเครือข่ายการดูแลโรคเรื้อรังในผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 29-01-2559 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 05-02-2559 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน