ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23135

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งตัว นางละมูล ทรัพย์มี มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 30-01-2559 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 30-01-2559 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พรรณทิพา โพธิ์ทอง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน