ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23144

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) งานวัดหลวงปู่อี๋

เพื่อ --ออกหน่วยงานวัด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 03-02-2559 เวลา 18.30 ถึงวันที่ 06-02-2559 เวลา 22.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง กาญจนา ศาลาน้อย 2. นาง อริสรา โตคีรี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน